القرحة الهضمية

يشير مصطلح القرحة الهضمية الى قرحة في المري او المعدة او العفج (الإثني عشري) ونادرا في اللفائفي بالقرب من رتج ميكل. وهي جرح يظهر عادة في الغشاء الداخلي لجدار المعدة أو في الجزء العلوي من الأمعاء الدقيقة.

تشكل القرحة 2

القرحة الهضمية التي تنشأ في جوف المعدة تسمى قرحة مَعِديّة أما القرحة التي تنشأ في الاثني عشري فتسمى قرحة الاثني عشري. حيث القرحات في المعدة او العفج قد تكون حادة او مزمنة وكلاهما يخترق العضلة المخاطية لكن القرحة الحادة لا تظهر دليلاً على التليف.

أسباب وعوامل خطر القرحة الهضمية

1-الملتوية البوابية (Helicobacter pylori)

وتعد أكثر مسبب للقرحة الهضمية شيوعاً لاسيما القرحة العفجية ( 50-70 %). تسمح حركة المتعضية لها بالتوضع والعيش عميقاً تحت الطبقة المخاطية ملتصقة باحكام بالسطح الظهاري.

يكون PH السطح هنا متعادل تقريباً وأي حموضة تعدل بإنتاج المتعضية لأنزيم اليورياز. وهذا ينتج الأمونيا من البولة ويرفع PH حول الجرثومة.

وعلى الرغم من انها غير غازية فان الجرثومة تحث على التهاب المعدة المزمن بتحريض استجابة التهابية موضعة في الظهارة المغطية. مما ينتج عنه نضوب السوماتوستاتين إضافة الى خلل في إنتاج هرمون الغاسترين من المكان المصاب بالالتهاب في المعدة يظهر كزيادة في إفرازه من الخلايا G. بالمقابل، يقوم هرمون المعدة – الغاسترين بتحفيز إنتاج الحمض المعدي بواسطة الخلايا الجدارية، فيتآكل الغشاء المخاطي بفعل الحمض مما ينتج عنه تكون القرحة.

الملتوية البوابية

2-مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية

وهي تتسبب في حدوث غالبية القرحات الغير الحاصلة بفعل الملتوية البوابية. يكون انتشار القرحات بين المرضى الموضوعين على العلاج بمضادات الالتهاب الغير ستيروئيدية 10-40 %.

مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية هي المسبب الأكبر لحدوث القرحات النازفة.

تتضمن عوامل الخطر لحدوث القرحة الهضمية بفعل مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية كلاً من: اول ثلاث اشهر من الاستعمال والجرعات المرتفعة والمرضى كبار السن وسوابق إصابة قرحية والمرض القلبي واعطاؤها بشكل متزامن مع الستيروئيدات او مع الاسبرين.

3-التدخين

يمنح التدخين خطورة زائدة للقرحة المعدية وبدرجة اقل للقرحة العفجية. وينقص من سرعة الشفاء ويزيد معدل النكس والانثقاب.

4-حالات زيادة افراز الحمض

تتشكل القرحة عند انعدام التوازن بين الافراز الحمضي ومقاومة المخاطية. مثال على ذلك متلازمة زولنجر أليسون.

المظاهر السريرية للقرحة الهضمية

الداء القرحي الهضمي هو حالة مزمنة مع تاريخ طبي طبيعي من النكس والهجوع العفويين يستمر لعقود ان لم يكن طوال الحياة.

• الألم البطني المتردد: وهو التظاهر الأكثر شيوعاً والذي يملك ثلاث سمات يمكن ملاحظتها : توضعه في الشرسوف وعلاقته مع الطعام وحدوثه النوبي.
• حرقة في المعدة.
• الغثيان والاقياء: ويحدث الاقياء عند حوالي 40% من الأشخاص القرحيين.
• قيء مصحوب بدم او مادة تشبه ترسبات القهوة.
• براز أسود اللون.
• تغيرات في الشهية وفقدان في الوزن.

تشخيص القرحة الهضمية

• الطريقة الوحيدة لتأكيد تشخيص الإصابة بقرحة في الجهاز الهضمي هي الخضوع للتنظير الهضمي الداخلي. يتيح هذا الفحص رؤية الغشاء المخاطي للمعدة واخد خزعة من حواف القرحة لتأكيد أو نفي وجود الملتوية البوابية.
• 

  تشكل القرحة

لإجراء هذا الفحص، يتم إدخال أنبوب مرن مثبتة في طرفه كاميرا فيديو صغيرة جدا إلى داخل جوف المريء، المعدة والإثني عشر.

• هناك فحص اخر هو تصوير المعدة والعفج بالأشعة السينية بعد ابتلاع مادة التباين (الباريوم) ولكنه غير دقيق ولا يمكّن من اخذ خزعة.

علاج القرحة الهضمية:

1. استئصال الملتوية البوابية

المعالجة مبنية بدايةً على استعمال الصادات الحيوية للقضاء التام على جرثومة الملتوية البوابية وهو ما يعرف بالعلاج المثلث المكون من :

الميترونيدازول (metronidazole)، الاموكسيسلين (amoxicillin)، الكلاريترومايسين (clarithromycin)، لمدة اسبوعين.

ثم بواسطة الأدوية المضادة لافراز أحماض المعدة : مثبطات مضخة البروتون كالاوميبرازول والتي تساعد على التئام القرحة بشكل أفضل.

من التأثيرات الجانبية الشائعة لعلاج استئصال الملتوية البوابية:

الاسهال.
الغثيان والاقياء.
المغص البطني.
الصداع.
الطفح.
الطعم المعدني في الفم بسبب المترونيدازول.

نصائح غذائية

2. التدبير قصير الأمد للأعراض القرحية الهضمية

مضادات الحموضة

وهي متوفرة بشكل واسع من اجل التداوي الذاتي وتستخدم لتخفيف أعراض عسر الهضم الخفيفة. يرتكز معظمها على مشاركات أملاح الكالسيوم والالمنيوم والمغنزيوم ويمتلك كل منها تأثيرات جانبية خاصة بها. حيث تسبب مركبات الكالسيوم الإمساك بينما العوامل الحاوية على المغنيزيوم فتسبب الاسهال.

مضادات مستقبلات H2 الهيستامينية

وهي مثبطات تنافسية للهيستامين على مستقبل H2 على الخلية الجدارية. أعراض عسر الهضم تخف مباشرةً وفي غضون أيام من بدء المعالجة.

ان 80% من القرحات العفجية ستشفى بعد 4 أسابيع. هذه الأدوية لا تثبط افراز الحمض لنفس الدرجة مثل مثبطات مضخة البروتون ولكنها مفيدة من اجل التدبير قصير الأمد لأعراض عسر الهضم الحقيقية قبل الاستقصاء. وهي فعالة بشكل معتدل في تدبير داء الجزر.

مثبطات مضخة البروتون

وهي مركبات Benzimidazole البديلة والتي تثبط بشكل نوعي وغير عكوس مضخة البروتون في غشاء الخلية الجدارية. هي مثبطات الافراز المعدي الأقوى المكتشفة حتى الان مع تثبيط اعظمي يحدث بعد 3-6 ساعات من الجرعة الفموية. بعد بضع أيام من المعالجة فانه يتحقق فقد فعلي لحمض الهيدروكلوريك ويتبع ذلك شفاء سريع لكل من القرحات المعدية والعفجية.

مركبات البزموت الغروانية

تحت سترات البزموات الغروانية هي معلق نشادري لمعقد ملح البزموت الغرواني. تملك تأثيراً خفيفاً أو لا تأثير لها على افراز المعدة الحمضي ومن المحتمل أن يكون تأثيرها الشافي للقرحة ناجم عن مشاركة الفعالية ضد الملتوية البوابية وتعزيز اليات دفاع المخاطية.

3. المعالجة الجراحية

ان شفاء معظم القرحات الهضمية بالعلاج الاستئصالي للملتوية البوابية وتوفر ادوية مثبطة للحمض قوية وامنة جعل الجراحة الانتخابية من اجل القرحة الهضمية حادثة نادرة.

استطبابات الجراحة:

الانثقاب.

النزف.

الاختلاطات مثل انسداد مخرج المعدة.

القرحة الناكسة التالية للجراحة المعدية.

العملية المنتخبة بالنسبة للقرحة المعدية المزمنة غير الشافية هي استئصال المعدة الجزئي وبشكل مفضل مع مفاغرة بيلروث 1 والتي تستأصل فيها القرحة والمنطقة الحاملة لها. أما الجراحة الحاسمة المضادة للحمض والتي تكون على شكل قطع المبهم مع تصنيع البواب او المفاغرة المعدية المعوية أو قطع المبهم فائق الانتقائية لم تعد مستطبة من اجل القرحة العفجية.

في الحالات الاسعافية فان الخياطة المتواصلة Under-Running للقرحة من أجل النزف او الإصلاح بالرقعة Oversewing من اجل الانثقاب يكون كل ما هو مطلوب.

في حال وجود قرحات عفجية عرطلة فان قطع المعدة الجزئي باستخدام عملية إعادة البناء او بيلروث 2 قد يكون مطلوباً.

دمتم بخير

اعداد د.آية شادي صقر