داء الجزر المعدي المريئي

داء الجزر المعدي المريئي (الارتجاع المريئي) هو الرجوع الدائم أو المتقطع لجزء من محتويات المعدة باتجاه المري. و عادةً ما ينجم الجزر المعدي المريئي عن ارتخاء غير ملائم وعابر للمعصرة المريئية السفلية.

الفيزيولوجيا المرضية لداء الجزر المعدي المريئي

ان النوبات العارضة من الجزر المعدي المريئي شائعة عند الاصحاء. يتبع حدوث الجزر موجات حوية تقوم بتنظيف المري. وكذلك يقوم اللعاب القلوي بتعديل الحمض المتبقي و لذلك لا تحدث أعراض.

يحدث داء الجزر المعدي المريئي عندما تتعرض مخاطية المري للمحتويات المعدية وذلك لفترات طويلة من الزمن مما يؤدي لحدوث أعراض وقد يحدث في نسبة معينة من الحالات التهاب المري. وتوجد عوامل متعددة مسؤولة عن ذلك.

العوامل المرافقة مع تطور داء الجزر المعدي المريئي

1-شذوذات المصرة المريئية السفلية

تكون المصرة المريئية السفلية في حالة الصحة متقلصة بشكل توتري وتسترخي فقط خلال البلع لكن تكون مقوية المعصرة المريئية السفلية لدى بعض المرضى ضعيفة مما يسمح بحدوث الجزر عندما يرتفع الضغط داخل البطن.

2-الفتق الفرجوي (الحجابي)

يسبب الفتق الفرجوي الجزر لان مدروج الضغط بين جوفي البطن والصدر يكون مفقوداً واضافة لذلك تختفي الزاوية المائلة بين المري والفؤاد.

لكنه غالباً لاعرضي. ويحدث عند 30% من الأشخاص الذين تتجاوز أعمارهم 50 سنة.

فتق حجابي

3-التصفية المريئية المتأخرة

توجد الفعالية المريئية المعيبة بشكل شائع عند مرضى التهاب المري. و تؤدي التصفية المريئية الضعيفة بالتالي الى زيادة فترة التعرض للحمض.

4-المحتويات المعدية

ان الحمض المعدي هو أهم مخرش للمري و توجد علاقة وثيقة بين فترة التعرض للحمض والاعراض.

5-الافراغ المعدي المعيب.

6-زيادة الضغط داخل البطن

ان الحمل و البدانة هي من العوامل المؤهبة. لذلك قد يؤدي انقاق الوزن الى تحسين الاعراض.

7-العوامل القوتية والبيئية

على سبيل المثال ترخي الوجبات الدسمة والشوكولا والكحول والقهوة المصرة المريئية السفلية مما يؤدي الى اثارة الاعراض ، وتوجد ادلة بسيطة على اتهام التدخين ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية NSAIDS كأسباب لداء الجزر المعدي المريئي.

المظاهر السريرية لداء الجزر المعدي المريئي

• الحرقة: ألم حارق في الشرسوف ينتشر لأعلى خلف القص وهي العرض المسيطر.
• القلس: عودة محتويات المعدة عبر المري للبلعوم دون جهد أو إحساس بالغثيان.
• عسر البلع : أي صعوبة في بلع الطعام، وعندها تعلق بقايا الطعام في المريء.
• أعراض تنفسية: سعال ليلي.
• التهاب حنجرة مزمن: بحة أو عسرة الصوت.
• أعراض قلبية: ألم قلب خناقي.

تشخيص داء الجزر المعدي المريئي

اذا كان المريض مصاباً بالأعراض النمطية لحرقة الفؤاد فقط عندها نبتدئ الإجراءات التشخيصية بالتجربة العلاجية. و يستطب التنظير اذا فشلت هذه التجربة فقط.

العلامات المنذرة التي تشير للحاجة للتنظير عند مريض الجزر المعدي المريئي

• الغثيان والاقياء.
• عسرة البلع.
• وجود دم في البراز.
• قصة عائلية للقرحة الهضمية.
• خسارة الوزن.
• فحص فيزيائي شاذ.
• قهم.
• فقر دم.
• ألم صدري غير قلبي.
• عدم الاستجابة للمعالجة المعتادة.

التنظير الهضمي

تكمن فائدته في الكشف عن وجود خلل تشريحي في منطقة الوصل المريئي المعدي كوجود فتق حجابي وتقييم اختلاطات الجزر المعدي المريئي على مخاطية المري.

قياس PH المري

هي الطريقة المثلى للتشخيص المباشر وهي الأكثر استعمالاً

حيث يستطب مراقبة ال PH لأربع وعشرين ساعة و يتضمن ذلك ربط قثطرة نحيلة بمسبار انتهائي حساس لل PH يوضع فوق الوصل المعدي المريئي. يسجل ال PH داخل اللمعة بينما يمارس المريض فعاليته المعتادة وتدون نوب الألم ويتم اظهار علاقتها مع ال PH. ان ال PH الأقل من 4 خلال اكثر من 6-7 % من زمن الدراسة يشخص داء الجزر المعدي المريئي.

قياس الضغط المريئي

يتم بعد ادخال أنبوب الى المريء من الأنف. ويرتبط الأنبوب بجهاز لقياس الضغط، والذي يقيس الضغط في المريء ومصرة المريء السفلية لملاحظة ضعف المصرة وقدرة المريء على تفريغ نفسه.

اختلاطات داء الجزر المعدي المريئي

• التهاب المري

• مري باريت

هو تغير في نمط الخلايا (من حرشفية مريئية لاسطوانية معوية) بسبب الجزر المعدي المريئي المزمن. يترافق مري باريت مع السرطانة الغدية ويتعلق احتمال وجودها بطول مري باريت و أيضاً بوجود فتق فرجوي و كذلك بدرجة الثدن و التدخين المزمن . تبلغ خطورة حدوث السرطانة الغدية عند المصابين بمري باريت 0.4% كل سنة. يجرى التنظير مع الخزعة كل 2-3 سنة اذا لم يترافق مري باريت مع الثدن وكل 3-6 اشهر في حال تواجد ثدن منخفض الدرجة. يستطب استئصال المري من اجل الثدن مرتفع الدرجة.

• فقر الدم

يحدث فقر الدم بعوز الحديد نتيجة فقد الدم المزمن الطفيف من التهاب المري طويل الأمد.

• التضيق المريئي الحميد

تتطور التضيقات الليفية نتيجة التهاب المري طويل الأمد. يكون معظم المرضى من الكهول وقد يكون لديهم فعالية حوية مريئية ضعيفة. يتظاهر بعسرة بلع التي تكون اكثر سوءاً مع الأطعمة الصلبة من السائلة. وان وجود قصة شعور باللذع هو أمر شائع.

يوضع التشخيص بالتنظير وتؤخذ خزعات من التضيقات لاستبعاد الخباثة.

علاج داء الجزر المعدي المريئي

في أغلب الأحيان، لا يتم علاج فتق الحجاب الحاجز، خاصة إذا تم اكتشافه بالصدفة.

يجب دائمًا إجراء تنظير المعدة الليفي لتقييم الحالة.

في حالة الارتجاع المعدي المريئي، يتم تقديم العلاج الطبي الأول للأعراض:

تعديل نمط الحياة

الذي يتضمن انقاص الوزن وتجنب القوت الذي يجد المريض انه يسيء الى الاعراض ورفع رأس السرير عند الذين يعانون من اعراض ليلية و أيضاً تجنب الوجبات في أوقات متأخرة والتخلي عن التدخين.

و اذا لم تنجح الطرق السابقة نجرب الادوية المضادة للافراز:

مثبطات مستقبلات الهيستامين

سيميتدين (Cimetidine) .
فاموتيدين (Famotidine) .
رانتيدين (Rantidine) .
تُستعمل الأدوية أعلاه لعلاج الحالات البسيطة، مع الحفاظ على تغيير نمط الحياة.

للحالات الصعبة وعند فشل العلاجات السابقة:

مثبطات مضخة البروتون

مضخة البروتون هي المضخة الرئيسية المسؤولة عن افرازات المعدة الحمضية. تعمل مجموعة الأدوية كمثبطات لهذه المضخة وبذلك تثبط انتاج الحمض في المعدة يجب تناول الأدوية 30 دقيقة قبل الأكل. يستمر العلاج بها لمدة 8 أسابيع على الأقل، أو لمدى الحياة وفقاً للأعراض ويتناول المريض الدواء لمرة واحدة في اليوم. أهم هذه الأدوية هي:

أوميبرازول أو لوسك (Omeprazol).
لانسوبرازول (Lansoprazole).
بانتوبرازول أو كونترولوك (Pantoprazole).
رابيبرازول  (Rapirazole).

إذا لم يستجب الارتجاع المعدي المريئي للعلاج، فقد يتم إجراء جراحة الفتق الفاصل والارتجاع.

 العمل الجراحي

في الحالات المتوسطة نلجأ إلى عملية طي القاع لنيسن:

يتم ثني قاع المعدة حول الجزء الأسفل من المريء وذلك لتقوية مصرة المريء السفلية الضعيفة. كما يتم علاج الفتق الحجابي اذا وجد.

تقنية نيسن

التأثيرات الجانبية لهذه الجراحة:

• تطبل البطن.
• عسرة البلع.
• الإمساك بعد العمل الجراحي.
• استرواح الصدر.

أحيانًا يكون لديك فجوة كبيرة تحوي المعدة، وأحيانًا يخرج القولون أو الطحال من هذه الفتحة إلى الصدر. لا تؤدي هذه الحالة بالضرورة إلى ارتداد معدي مريئي، ولكنها تؤدي إلى ظهور أعراض تنفسية أو قلبية أو هضمية من نوع انسداد أمعاء.

الأعضاء التي تدخل الصدر ستحل محل الرئة وتسبب أعراض ضيق التنفس (صعوبة في التنفس) أو “تهيج” القلب وتسبب خفقان القلب أو أعراض أخرى. في بعض الأحيان، يمكن أن “تلتوي” المعدة التي تحركت لأعلى إلى القفص الصدري (الانفتال) وتسبب انسدادًا معويًا مع عدم تحمل الطعام والقيء.

الجراحة هنا تتم بتنظير للبطن وإصلاح فتق الحجاب الحاجز عن طريق خياطة ألياف عضلة الحجاب الحاجز عند مستوى الفتق مع عمل صمام معدة حول الجزء السفلي من المريء لمنع تدفق سوائل المعدة إلى المريء. عندما يكون لديك فتق كبير جدًا، يمكنك تقوية العضلة الحجابية باستخدام بديل صنعي. في جميع الحالات، يجب استعادة التشريح الطبيعي وإعادة إدخال الأعضاء التي مرت عبر الصدر إلى مكانها في البطن.

دمتم بخير …

إعداد د. آية شادي صقر