متلازمة الوريد الأجوف العلوي

نبدأ موضوعنا بعرض الحالة:

مريض بعمر 79 عاماً يعاني من التهاب أوعية بالأجسام المضادة لسيتوبلازما العدلات (ANCA vasculitis) مع سوابق احتشاء محيطي في 2006، ناظم خطا ثنائي المسرى،

حالياً لديه متلازمة الوريد الأجوف العلوي منذ عدة أسابيع مع تحسّن طفيف بحالّات الخثرة.

فشلت محاولة إعادة التقنية (فتح الوريد) الأسبوع الماضي في أحد المراكز ومحاولة أخرى في مركزنا.

في بداية التداخل تمّ إخطار المريض بالمصاعب الممكنة أثناء التداخل والمضاعفات الممكنة الحدوث.

في أول فحص طبقي محوري تبيّن:

بالزمن الباكر (تقريباً نفس زمن الشرايين الرئوية): يتبيّن امتلاء القسم السفلي من الوريد الأجوف العلوي ثم الجزر باتجاه الوريد اللا اسم له وعدم تظليل هذا الجزء من الوريد الأجوف العلوي ومن ثم إعادة الامتلاء بالمستويات الأعلى (سبب إعادة الامتلاء بالطبع الدوران الجانبي)،

لدى أول محاولة توسيع (لمدة 5 ساعات تحت التنظير الشعاعي) لم تكلل بالنجاح، بسبب عدم القدرة على إدخال الدليل عبر الانسداد بسبب وجود مساري ناظم الخطا (تم الدخول من الوريد الفخذي الأيمن تحت التخدير الموضعي) مع قثطار بقطر 6F ثم 7F ومن ثم حقن 3000 وحدة دولية هيبارين مع 25 ملغ Atarax.

الانسداد بمستوى الجذع الوريدي العضدي الرأسي الأيسر الذي يُشاهد بوضوح بسبب الجزر الحاصل للمادة الظليلة أثناء حقنها باتجاه الوريد اللا إسم له الأيمن، وليس باتجاه الوريد الأجوف (كما هو مفروض).

الضغط الوريدي فوق مستوى الانسداد بعادل 27 ملم زئبقي.

تم إدخال دليل دقيق (ميكروي) بصعوبة ومسبار (sonde) قياس 5F باتجاه الوريد الوداجي الباطن الأيمن من الأسفل ورغم محاولة التوسيع لم يتم الدخول بمستوى مصب الوريد اللا إسم له.

توصية بإعادة الإجراء مع الأدوات المناسبة.

ثاني محاولة تحت التخدير العام والتنبيب

الدخول عبر الوريد الوداجي الباطن الأيمن بمساعدة الإيكوغرافي بواسطة أبرة قياس 18G.

تم وضع موسّعات من 6 وحتّى 9F،

تبيّن وجود انسداد تامّ في الوريد الأجوف العلوي بمستوى مساري ناظم الخطا.

تمّ استخدام دليل نوع Terumo لإعادة تقنية منطقة الانسداد.

تم توسيع منطقة الانسداد بواسطة بالون  Mustang 6×40 mm،

منطقة الانسداد قصيرة جداً وتمّت إزالتها بعد تطبيق توسيع 14Atm، ثمّ وضع شبكة نوع Wallstent 16×60 mm بشكل مركّز على منطقة الانسداد.

توسيع جديد داخل الشبكة بواسطة بالون نوع Mustang 2×40 mm،

التحقق النهائي يبيّن مرور سهل وعفوي للمادة الظليلة بالاتجاه الطبيعي (باتجاه أجواف القلب والأوعية الصدرية) واختفاء تدريجي للدوران الجانبي.

الإجراء الأخير: سحب الأدوات وتطبيق ضغط موضعي على نقطة الخزع (الوريد الوداجي الباطن الأيمن) لمدة 10 دقائق.

عدم ظهور أي ورم دموي أو اختلاطات أثناء أو بعد الإجراء، ومن ثمّ نزع التنبيب ومراقبة المريض من قبل الكادر التخديري.

الأدوية المعطاة أثناء الإجراء:

• صادات حيوية (أوغمنتين 2 غرام داخل الوريد).
• هيبارين 3000 واحدة دولية مباشرة في بداية الفحص بعد وضع الموّسع في الوريد الوداجي الباطن الأيمن.

 النتيجة: وضع شبكة داخل الوريد الأجوف العلوي عبر الوريد الوداجي الباطن الأيمن تحت التخدير العام بدون مضاعفات.

يوصى بمتابعة إعطاء الصادات الحيوية لمدة 48 ساعة.

متابعة المعالجة بمضادات التخثر بجرعة فعّالة لمدّة شهر.

إجراء تصوير مقطعي (طبقي محوري) للمراقبة بعد شهر.

 

الفحص بالتصوير الطبقي المحوري بعد شهر من الإجراء يبدي امتلاء طبيعي وعفوي للوريد الأجوف العلوي ضمن الشبكة وزوال الانسداد.

 

متلازمة الوريد الأجوف العلوي

Superior vena cava syndrome (SVCS)

Syndrome de la veine cave supérieure (SVCS)

مقدّمة عامّة:

 الأعراض العامة:

سببها مشكلة في العود الوريدي:

أولاً: متلازمة الوريد الأجوف العلوي:

ضيق في التنفس، توسّع الأوعية السطحية (الصدر والرقبة والطرفين العلويين)، الم صدري، سعال، تغيير في الصوت، وذمة في الوجه، زرقة في الرقبة والجزء العلوي من الصدر.

في الحالات المتقدمة، وبسبب الخلل في العَوْد الوريدي من الدماغ او احتقان الدماغ، من الممكن ان تظهر اعراض مثل الصداع، الدوخة والتشوش.

ثانياً: متلازمة الوريد الاجوف السفلي:

قد يكون من الصعب تشخيصه. وتتعلق الاعراض بمدى ارتفاع الانسداد ودرجته وبنوعية الشبكة الوريدية الجانبية وبسبب الانسداد أيضاً.

تتراوح الأعراض بين وذمات في الطرفين السفليين مع توسع الاوردة وبعد فترة معينة تظهر شبكة من الاوردة السطحية المتوسعة، تلتوي على جدار البطن حتى الصدر.

في الحالات الشديدة يسبب احتقانا في الكبد او في الكليتين، ونتيجة لذلك – وخاصة عندما يحصل الانسداد بشكل فجائي – قد يحصل فشل كبدي (Hepatic failure) او فشل كلوي (Renal failure)، مما قد يؤدي الى موت المريض في بعض الاحيان.

 

الأسباب

بالنسبة للوريد الأجوف العلوي:

السرطانات الأولية أو النقائل الرئوية أو الصدرية. السل، أم دم الشريان الأبهر، خثار الوريد الأجوف العلوي (نادر، يحدث مع الآفات المؤهبة للخثار كوجود قثطار مثلاً).

 

أما فيما يخص الوريد الأجوف السفلي:

في معظم الحالات، تنجم عن الخثار المنتشر من احد الوريدين الحرقفيين الاصليين، أو من كليهما. وفي حالات اخرى نتيجة احد عوامل الخطر للخثار (ما بعد عملية جراحية، فشل القلب الاحتقاني (Congestive heart failure) او مرض خبيث).

من العوامل الأخرى: ضغط خارجي على الوريد من اورام في البطن، عقد لمفاوية متضخمة او، بصورة اقل انتشارا، ضغط نتيجة تضخم ام الدم في الشريان الابهر.

في بعض الاحيان، تكون ثانوية لظهور التصاقات او اربطة في داخل الوريد الاجوف السفلي نتيجة التهابات سابقة. وهنالك سبب اخر، ايضا، هو انتشار ورم سرطاني من الكلية عبر وريد الكلية باتجاه الوريد الاجوف السفلي.

المرضى المصابون بمتلازمة الوريد الاجوف السفلي بسبب الخثار يمكن ان يعيشوا سنوات طويلة بعد الاصابة. في حالات معينة، قد تكون ثمة فائدة في استقناء (إعادة تقنية أو فتح) (Canalization) الخثار وانشاء شبكة وريدية جانبية، بحيث من شانهما تخفيف حدة الوذمة في الرجلين.

 

التشخيص:

التاريخ المرضي و الفحص الطبي من ثم إجراء صورة صدر.

قد يُطلب فحص بالأمواج فوق الصوتية مع الدوبلر لتحرّي الخثرات الوريدية ثم فحص بالأشعة المقطعية (طبقي محوري) للصدر والبطن والحوض.

 

العلاج:

التأكد من عدم انسداد مجرى الهواء.

مدرات للبول: لتقليل حجم السوائل داخل مجرى الدم. مما يقل الضغط على الوريد و يخفف الاعراض.

مضادات الالتهاب الستيروئيدية: لتقليل الوذمات وبالتالي تخفيف الضغط الخارجي على الوريد.

علاج السبب الأساسي إن كان ممكناً أو تلطيفه.

مضادات التخثر اذا كان السبب الخثار.

 

في حال عدم التجاوب مع كل ما سبق لا بد من العلاج التداخلي لفتح وتوسيع الوريد ووضع شبكة مكان الانسداد.